DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko i Imię / Jednostka: ......................... ......................................................................
Nr PESEL / REGON:............................................................................................................
Adres: ...................................................................................................................................
Nr telefonu: ..........................................................................................................................
WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ
Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
•	dostęp do przeglądania informacji w sekretariacie Zespołu Szkół
•	kserokopia
•	pliki komputerowe
RODZAJ NOŚNIKA:
•	pamięć przenośna przekazana przez wnioskodawcę
•	CD-ROM
•	płyta DVD
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
•	Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ....................................................... 
•	Przesłanie informacji pocztą 
•	Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133  poz 883.z późn. zm.)

.....................................................		........................................................
Miejscowość, data 			 podpis wnioskodawcy

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
Szkoła zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej